Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng
GIẢI PHÁP KHÔNG CÒN ĐAU NHỨC KHỚP.
Các bài tập quyết định đến 40 % thành bại mổ dây chằng chéo trước
Hiện nay, do hạn chế của một số bệnh viện về trang thiết bị, cũng như sự am hiểu chưa tường tận của bác sĩ về vai trò, chức năng và tính cấp thiết của các bài tập tập luyện sau mổ. Dẫn đến những hậu quả vô cùng thảm khốc, đó là không thể quay lại chơi thể thao. Cuộc phẩu thuật thất bại hoàn toàn
Trong khuôn khổ bài biết phòng khám Bonnela xin chia sẻ luận văn của Bác Sĩ Trương Công Dũng, một trong những đề tài mang tính chuyên sâu về dây chằng chéo trước để các bạn có những cái nhìn khái quát về các bài tập và hiệu quả nó mang lại ……
Một số bài bạn cần thảm khảo thêm để hiểu về đứt dây chằng chéo trước
>> Phẫu thuật dây chằng chéo trước hết bao nhiêu tiền ?
>> Biểu hiện đứt dây chằng chéo trước
>> Phẫu thuật dây chằng chéo thành công được bao nhiêu %
>> Cảnh báo nghiêm trọng trong việc mổ dây chằng chéo trước
Tham khảo chi tiết các bài tâp sau phẫu thuật để phục hồi dây chằng chéo trước qua các giai đoạn
Từ khi hiểu biết sâu hơn về sinh học – sinh cơ học của khớp gối và kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước đạt được nhiều tiến bộ, phương pháp tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đã thay đổi. Trước đây, vào khoảng thập niên 70, tái tạo dây chằng chéo trước thực hiện qua các đường mở khớp lớn, tái tạo dài.
Đến thập niên 80, dây chằng chéo trước gối đã được tái tạo qua nội soi, kỹ thuật trong khớp, cho phép áp dụng các chương trình tập “tăng tốc” tập trung vào mục tiêu vận động sớm. Vào những năm 90, khái niệm “tăng tốc” này có ý nghĩa là nỗ lực đưa vận động viên trở lại sân thi đấu sớm nhất.
Với sự nhấn mạnh phục hồi vận động thể thao nhanh, các vấn đề về kỹ thuật tập chuỗi vận động mở – chuỗi vận động kín và vấn đề khả năng chịu lực của mảnh ghép với các động tác tập trở thành các đề tài tiên phong, cùng với vai trò của các loại nẹp chức năng sau mổ.
Thêm vào đó, giá trị của việc tập luyện trước mổ để giúp ngăn ngừa các biến chứng sau mổ cũng được nhận thấy
Mặc dù nhiều bảng hướng dẫn tập khác nhau đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, cần có nhiều nghiên cứu hơn về sự liền mảnh ghép để biết đâu là giới hạn của các bài tập.
Noyes đo lực tác động trên dây chằng chéo trước còn nguyên vẹn ở người lớn khi hoạt động hàng ngày từ 27 đến 445N, đi bộ 169N, leo cầu thang 67N, xuống cầu thang 445N, chạy dừng đột ngột 1700N [57]. Vì vậy, các bài tập được đưa ra trong vài tuần đầu sau mổ và tháng đầu sau mổ cần phù hợp với sức chịu lực của mảnh ghép và phương tiện cố định của mảnh ghép.
Trước hết, cho dù tập với phương pháp nào cũng cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Đạt tầm độ khớp bình thường và chống sưng – viêm trước mổ để tránh xơ dính khớp sau mổ
- Sử dụng đúng nẹp bảo vệ, nẹp chức năng
- Liệu pháp lạnh
- Tập đi chống chân chịu lực và tầm độ khớp sớm, đặc biệt sớm duỗi gối tối đa, các bài tập thụ động, chủ động có hỗ trợ và chủ động cho khớp.
- Tập sớm cơ tứ đầu đùi và cơ đùi sau, các bài tập đẳng trường, đẳng trương, chuỗi đóng, chuỗi mở…
- Cố gắng kiểm soát sưng và đau để tránh cơ rơi vào tình trạng bị ức chế và teo cơ
- Áp dụng hợp lý bài tập chuỗi vận động mở – chuỗi vận động kín, tránh tập sớm chuỗi vận động mở vì có nguy cơ tạo lực xé rách dây chằng chéo trước còn yếu trong quá trình trưởng thành.
- Hoàn thiện tập kéo dãn, mạnh cơ và duy trì toàn bộ các cơ chi dưới
- Tập dáng đi sớm
- Tập các bài tập thăng bằng và phản xạ tự thân
- Tập bài tập chức năng, kỹ năng thể thao
- Tập luyện sức chịu đựng về tim mạch
Chương trình tập tăng tốc so với tập truyền thống:
Có nhiều nghiên cứu tiền cứu về tính an toàn và hiệu quả của các chương trình tập cho mảnh ghép gân bánh chè, đặc biệt xu hướng gần đây áp dụng các bài tập “tăng tôc” để trở lại chơi thể thao vào tháng thứ 4 sau mổ so với tháng thứ 7-8 theo chương trình tập bình thường .
Đối với mảnh ghép gân chân ngỗng, mặc dù nhiều lợi điểm, người ta vẫn đặt dấu hỏi về độ vững chắc của phương tiện cố định, khả năng dãn mảnh ghép và độ an toàn khi áp dụng chế độ tập tăng tốc. D’Amato và Bach gần đây đưa ra bài tập chung cho cả hai loại mảnh ghép dựa trên các phát triển về các dụng cụ cố định khiến mảnh ghép hamstring dần dần đạt đến độ cố định vững chắc như gân bánh chè.
Tyler chứng minh độ an toàn khi áp dụng chương trình tập tăng tốc trên mảnh ghép gân hamstring với sự trở lại thể thao vào tháng thứ 4 sau mổ [80]. Kết quả tương đương các nghiên cứu trên gân bánh chè và không thay đổi sau 2 năm. Shaw T (2002) chứng minh chương trình tập tăng tốc (4 – 6 tháng) có hiệu quả phục hồi sớm tầm độ khớp chức năng, sức cơ, sớm trở lại thể thao so với chương trình truyền thống mà vẫn an toàn về độ vững khớp và mặt ảnh hưởng trên mảnh ghép
Hạn chế tầm độ vận động khớp (đơ khớp) sau mổ:
Đơ khớp là biến chứng thường gặp của tái tạo dây chằng chéo trước, tần suất từ 5- 35% [51]. Có nhiều định nghĩa về đơ khớp gối, Harner (1992) coi gối đơ hay hạn chế tầm vận động khi mất từ 100 duỗi hay gâp dưới 1250, Noyes (1992) xác định đơ khớp gối khi tầm độ khớp không đạt được 0 – 1350. (11) Shelbourne và cộng sự (1996) đưa ra định nghĩa xơ dính khớp khi gối mất 100 duỗi hoặc 250 gập so với gối bên lành và đưa ra bảng phân loại cụ thể.
Theo Shelbourne (1996), có nhiều lý do gây đơ khớp gối [75]:
- Sai vị trí của mảnh ghép : Mảnh ghép ra trước quá ở đầu lồi cầu làm dây chằng bị căng khi gập gối (không isometric) – hạn chế gập gối. Nếu đầu mâm chày của mảnh ghép đặt quá ra trước, gối sẽ bị hạn chế khi duỗi do dây chằng bị cấn vào khuyết lồi cầu.
- Xơ dính quá mức, co rút sau bánh chè, bánh chè xuống thấp
- Tái tạo đồng thời với dây chằng bên trong.
- Bất động quá lâu
- Tái tạo dây chằng chéo trước quá sớm sau chấn thương hoặc khi gối còn sưng.
- Tập sau mổ không tích cực: Sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước , nếu tập quá mức sẽ gây lỏng gối, nếu tập quá ít sẽ gây đơ gối. Do đó cần tuân theo một chế độ tập luyện thích hợp để vừa bảo vệ được mảnh ghép mới tái tạo vừa không bị đơ gối, teo cơ.
- Đơ gối duỗi do tạo thành nốt xơ sau gân bánh chè.
Mất duỗi gặp nhiều hơn mất gấp và dự hậu xấu hơn. Các kỹ thuật giúp tăng tầm độ khớp sau mổ bao gồm: máy tập tầm độ khớp thụ động (CPM), kiểm soát sưng đau, tập sớm cơ tứ đầu đùi, cho chống chân sớm, di động xương bánh chè.
Máy tập vận động thụ động khớp liên tục:
Hiệu quả của máy tập tầm độ khớp thụ động liên tục (CPM) vẫn còn bàn cãi. Trước đây máy được sử dụng để cải thiện nuôi dưỡng sụn khớp và tránh đơ khớp sau bất động sau mổ.
Tuy nhiên, gần đây với sự phát triển các kỹ thuật mổ giúp áp dụng được các chương trình tập tăng tốc cũng như tập sớm tầm độ khớp và chống chân thì hiệu quả của máy CPM đang được xem lại.
Richmond (1991) so sánh độ sưng đau, tầm độ khớp, độ teo cơ và độ lỏng ra trước của hai nhóm sử dụng CPM kéo dài và nhóm dùng ngắn hạn, cho thấy kết quả dùng máy CPM kéo dài tăng thêm chi phí mà không có khác biệt về kết quả, tuy nhiên không làm tăng độ lỏng gối
Vấn đề chống chân chịu lực sau mổ:
Việc chống chân những ngày đầu sau mổ phụ thuộc vào mức độ sưng đau của người bệnh, sau đó phụ thuộc vào mức độ chịu lực theo lý thuyết và thực nghiệm của mảnh ghép và các phương tiện cố định mảnh ghép.
Tyler (1998) Nghiên cứu hai nhóm, nhóm chống chân sớm tùy mức độ đau, nhóm không chống chân cho đến 2 tuần sau mổ. So sánh kết quả đau trước gối, cơ rộng trong, chỉ số Lysholm, độ lỏng gối, tầm độ khớp.
Kết quả nhóm chống chân sớm không ảnh hưởng đến độ vững của khớp hay tầm độ khớp, ngược lại chỉ số Lysholm cải thiện tốt hơn và đau trước gối giảm, có thể do hoạt động của cơ rộng trong mau phục hồi hơn [80]. Kết quả tương tự với Beynnon, chống chân sớm cho thấy giảm tỉ lệ đau trước gối
Shaw T (2002) tổng kết các nghiên cứu mù đôi có đối chứng, kết luận chống chân chịu lực sớm ngay sau mổ giúp nuôi dưỡng sụn khớp, mau tái tạo mô collagen, mau lành xương và khớp mau phục hồi sinh lý chịu lực bình thường [74].
Sử dụng nẹp chức năng kéo dài sau mổ:
Khác với nẹp bảo vệ, thường mang 2 đến 4 tuần sau mổ, tương đối cồng kềnh và có chiều dài hết chi dưới, có bản lề hoặc không, các loại nẹp chức năng sau mổ được thiết kế đặc biệt nhỏ gọn hơn, có bản lề giúp gối vẫn gấp duỗi được nhưng đồng thời bảo vệ gối không vẹo trong và vẹo ngoài quá mức.
Một vài nghiên cứu cho kết quả tốt khi sử dụng nẹp năng sau mổ, làm giảm nguy cơ tái chấn thương, giảm đau, cải thiện độ duỗi gối. Tuy nhiên, đa số nghiên cứu không phải mù đôi, thiếu nhóm chứng và mang tính chủ quan thiên vị nên độ tin cậy không cao.
Quan trọng là không có nghiên cứu nào cho thấy không mang nẹp chức năng sau mổ sẽ tăng mức độ đau, lỏng gối, dễ chấn thương lại hay dự hậu xấu hơn
Risberg thấy không có sự khác biệt về chức năng, đau, độ lỏng gối, tầm độ khớp, mức độ hài lòng giữa các bệnh nhân mang nẹp bảo vệ 2 tuần sau mổ và các bệnh nhân mang nẹp chức năng liên tục 5 tháng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước . Thời gian theo dõi hai năm.
Tập chuỗi vận động kín- chuỗi vận động mở:
Nghiên cứu mù đôi có giá trị đầu tiên là từ tác giả Bynum (1995). Tổng số 100 bệnh nhân được chia làm hai nhóm, nhóm tập theo phương pháp chuỗi kín (closed chain: CC) và nhóm tập theo phương pháp chuỗi mở (open chain: OC) trong 24 tuần.
Theo dõi bằng chỉ số Lysholm and Tegner, đau trước gối, đo độ lỏng khớp bằng máy KT-1000, theo dõi trung bình 19 tháng (12- 36 tháng). Kết quả sự khác biệt lớn nhất là độ lỏng gối ở thời điểm cuối cùng trên máy KT-1000. Giá trị trung bình ở nhóm chuỗi kín là 1,6mm so với 3,3mm ở nhóm chuỗi mở. Mức độ đau trước gối vào tháng thứ 9 cũng khác biệt, 15% ở nhóm chuỗi kín và 38% ở nhóm chuỗi mở.
Các chỉ số Lysholm and Tegner không khác biệt ở hai nhóm. Có 21 bệnh nhân ở nhóm chuỗi kín trở lại hoạt động thường ngày sớm hơn kỳ vọng so với 10 bệnh nhân trong nhóm chuỗi mở
Tuy nhiên một số tác giả khác không thấy sự khác biệt giữa hai phương pháp tập áp dụng vào giai đoạn sớm sau mổ (2-6 tuần). Perry (2005), Fleming (2005) và Risberg (2004) chứng minh cả hai phương pháp tập tạo ra lực căng trên mảnh ghép như nhau và đều có những ích lợi riêng nên cần được tập sớm tương tự như chống chân chịu lực.
Phương pháp chuỗi mở dường như tập mạnh cơ tứ đầu nhanh hơn, tuy nhiên chủ yếu tập cơ thẳng đùi, trong khi chuỗi vận động kín tập nhiều cơ hơn, nhất là cơ rộng trong
Beyonnon BD và cộng sự (1998) làm thí nghiệm đưa đầu dò vào khớp để đo lực kéo căng trên dây chằng chéo trước nguyên vẹn và thấy lực tác động lên dây chằng rất khác biệt giữa hai kiểu tập chuỗi kín và chuỗi mở theo tầm độ gập duỗi gối:
Bảng 1.5: lực kéo căng trên dây chằng chéo trước theo các bài tập
| Động tác tập | Tầm độ gối | Lực căng tối đa lên DCCT (%) |
| Gồng cơ tứ đầu, 30 Neuton (Nm) | gập 15 độ | 4.4 |
| Đứng tấn | 3.6 | |
| Gập duỗi gối, tạ 45 Nm | 3.8 | |
| Nghiệm pháp Lachman (150 Nm) | Gối 30 độ | 3.7 |
| Gập duỗi gối chủ động, không tạ | 2.8 | |
| Co cơ tứ đầu và hamstring đồng thời | gập 15 độ | 2.8 |
| Gồng cơ tứ đầu, 30 Neuton (Nm) | gập 30 độ | 2.7 |
| Nghiệm pháp ngăn kéo trước (150 Nm) | 1.8 | |
| Đạp xe tại chỗ | 1.7 | |
| Gồng cơ hamstring (10 Nm) | gập 15 độ | 0.6 |
| Co cơ tứ đầu và hamstring đồng thời | gập 30 độ | 0.4 |
| Co duỗi gối thụ động | 0.1 | |
| Gồng cơ tứ đầu, 30 Neuton (Nm) | gập 60 độ, 90 độ | 0.0 |
| Co cơ tứ đầu và hamstring đồng thời | gập 60 độ, 90 độ | 0.0 |
| Gồng cơ hamstring | gập 30 độ, 60 độ, 90 độ | 0.0 |
Kết quả này cho thấy:
- Lực tác động lên dây chằng chéo trước càng giảm khi gối gập càng nhiều.
- Lực này thấp hơn khi có cơ hamstring tham gia.
- Lực bằng 0 khi cả hai cơ tham gia và gối gấp từ 60 độ trở đi.
Qua đó, tác giả đưa ra giả thiết về vai trò bảo vệ của cơ hamstring đối với dây chằng chéo trước khi co cơ đơn lẻ hay khi co đồng thời với cơ tứ đầu. Co cơ đồng thời này xảy ra khi tập vận động chuỗi kín, trong đó lực co cơ hamstring giảm dần khi tầm độ gập gối tăng lên.
Sự co cơ đồng thời này không xảy ra trong bất kỳ khoảng tầm độ nào của khớp gối khi tập chuỗi vận động mở. Để giảm lực căng trên mảnh ghép thì nên tập các động tác gối từ 90 độ đến 40 độ. Các tác giả thống nhất mức độ an toàn cho dây chằng là tập gối trong tầm độ 0–60 độ cho chuỗi kín và 90 – 40 độ cho chuỗi mở
Tập phản xạ thần kinh cơ và các bài tập chức năng:
Mặc dù ít có bằng chứng về nghiên cứu, đa số tác giả đồng ý tập luyện phản xạ thần kinh cơ là tối quan trọng để phục hồi sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước và giúp ngăn ngừa chấn thương đứt lại dây chằng. Các bài tập nên bắt đầu sớm nhất bằng việc đi chống chân chịu lực, tiếp theo là các bài tập thăng bằng tĩnh, thăng bằng động, các bài tập phối hợp các nhóm cơ, phối hợp các động tác phức tạp… và sau đó là các bài tập kỹ năng thể thao
Tập tại nhà và tập tại phòng vật lý trị liệu:
Có vài nghiên cứu về áp dụng chương trình tự tập tại nhà. Schenck 1997, nghiên cứu trên 35 bệnh nhân, tất cả đều trên 18 tuổi, chia làm hai nhóm. Nhóm tự tập tại nhà với số lần đến tái khám trung bình 2,8 (0- 6 lần), nhóm tập có hướng dẫn có số lần khám 14,2 lần (6- 40).
Đánh giá độ lỏng gối, tầm độ khớp, chỉ số Lysholm, nghiệm pháp nhảy xa một chân, thang đau vào tháng thứ 3 và tháng thứ 12. Kết quả không có sự khác biệt nào giữa hai nhóm về tất cả các chỉ số vào cả hai thời điểm. Không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại
Beard và Dodd, đánh giá trên 31 bệnh nhân, áp dụng chương trình theo dõi thông thường trong 6 tuần đầu, bao gồm 4 lần khám cho 2 tuần đầu và 4 lần khám cho 4 tuần tiếp theo. Sau đó nhóm tự tập tại nhà sẽ không đến khám, trong đó nhóm kia tiếp tục khám 2 lần mỗi tuần cho đến 12 tuần. Kết quả phục hồi cũng như khám lâm sàng sau 3 tháng và 6 tháng đều như nhau
Grant (2005) theo dõi 145 bệnh nhân, nhóm tự tập tại nhà với số lần khám là 4, nhóm có hướng dẫn với số lần khám là 17 trong 3 tháng đầu sau mổ. Kết quả nhóm tự tập tại nhà có tầm độ gập duỗi khớp tốt hơn. Không có khác biệt nào về độ vững gối và các chỉ số chức năng
Kích thích điện:
Một số tác giả trước đây áp dụng kích thích điện ngoài da cho các trường hợp bó bột sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước, thời gian trung bình 5 lần mỗi tuần, trong 4-6 tuần liên tục, theo dõi đánh giá bằng đo khối cơ trên chụp cắt lớp, đo sức cơ bằng máy, sinh thiết cơ, có nhóm chứng. Kết quả nhóm có kích thích điện cơ tứ đầu và cơ hamstring ít teo hơn, sức cơ tăng. Trong nhóm chứng cơ loại I giảm đáng kể
Fitzgerald (2003) báo cáo kết quả về sức cơ tứ đầu, trở lại sinh hoạt, khả năng tập và đau trước gối trên 48 bệnh nhân chia làm hai nhóm có kích thích điện và không có. Kết quả sau 12 tuần, nhóm có kích điện sức cơ tứ đầu tăng hơn và trở lại sinh hoạt sớm hơn, các chỉ số khác không khác biệt. Tác giả sử dụng dòng điện tần số cao 2500Hz, 30 lần trên giây, 2 lần mỗi tuần trong 12 tuần.
Tập phát triển cơ bắp và kỹ năng thể thao:
Giai đoạn từ tháng thứ 4 trở đi, khi mảnh ghép đã có “độ vững sinh học” do mô ghép bắt đầu có mạch máu nuôi và kết nối với mô chung quanh, cho phép thực hiện các bài tập mạnh để phát triển độ lớn và sức chịu đựng cơ bắp. Ít có nghiên cứu về giai đoạn tập luyện này. Chương trình giai đoạn này bao gồm:
- Tăng sức bền tim mạch – hô hấp, tăng mức tiêu thụ oxy
- Phát triển cơ bắp, bao gồm cả cơ nhanh và cơ chậm
- Tập phối hợp động tác, các kỹ năng chuyên biệt trong từng môn thể thao
Cảm ơn bạn đã kiên nhẫn đọc hết bài này. Chúc bạn sớm bình phục !
Một số bài tập tham khảo:
Tập gồng cơ nâng chân trong tuần đầu
TẬP MẠNH CƠ ĐÙI SAU VỚI DÂY THUN
HƯỚNG DẪN TẬP CO GỐI SAU MỔ DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (1 – 2 TUẦN SAU MỔ)
Giai đoạn 4- Bài cơ nhanh phản xạ không thể thiếu sau mổ dây chằng chéo
Bài viết được trích từ luận văn của Bác Sĩ Trương Công Dũng. Mọi sao chép phải được sự đồng ý của bác sĩ Trương Công Dũng hoặc ghi chép rõ nguồn gốc xuất xứ.
Bài viết liên quan
