Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng
BÁO CÁO DCCT 2 BÓ 3 ALL INSIDE
4.2. Bàn luận về kỹ thuật và hiệu quả phục hồi độ vững khớp gối:
Bàn luận về kết quả kỹ thuật:
Chúng tôi chọn mảnh ghép là gân cơ thon và bán gân với độ bền cao hơn hẳn mảnh ghép gân bánh chè và dây chằng chéo trước tự nhiên (Độ chịu lực tối đa theo thứ tự tăng dần là: dây chằng chéo trước: 2160 N; gân bánh chè 2376 N; gân cơ thon và bán gân chập đôi: 4108 N). Chiều dài mảnh ghép ngắn nhất là 9 cm, dài nhất là 11 cm, với chiều dài này không có trường hợp nào bị thiếu hụt gân trong đường hầm. Đường kính mảnh ghép của gân cơ thon và bán gân chập đôi thành 4 dải đo được từ 7 mm đến 8.5 mm, trong đó 80% có kích thước từ 7.5 đến 8.0 mm.
Với nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép hiện nay, chúng tôi chọn kỹ thuật cố định đầu lồi cầu bằng chốt ngang (Crosspin- Linvatec) và neo ngoài khớp nút treo (XO- Linvatec). Đây là hai kỹ thuật có độ vững chắc nhất hiện nay, với độ chịu lực kéo tối đa là trên 1400N (Crosspin) và trên 850N (nút treo XO), cao hơn nhiều so với độ chịu lực của các kỹ thuật cũ như vít chèn (450N). Các phương tiện này giúp giữ mảnh ghép cố định vững chắc trong quá trình mảnh ghép chưa lành hẳn vào đường hầm (trong vòng 12 tuần đầu tiên). Có 14 trường hợp (28%) sử dụng nút treo XO, 36 trường hợp còn lại (72%) cố định bằng chốt ngang. Cả hai loại dụng cụ đều cho kết quả phục hồi độ vững gối trở về như bình thường và gần bình thường (Lachman A và B) 97% trở lên. Ngoài ra, khi so sánh trung bình điểm số Lysholm thì không có khác biệt có ý nghĩa thống kê ở hai nhóm sử dụng hai loại dụng cụ này (Bảng 3.11).
Bàn luận về kết quả phục hồi độ vững gối:
Trước mổ 50 bệnh nhân đều có dấu hiệu lỏng gối trên lâm sàng, trong đó 34 bệnh nhân (chiếm 68%) có độ lỏng ra trước 6-10mm so với bên lành (mức C theo IKDC), 16 bệnh nhân (chiếm 32%) có độ lỏng ra trước trên 10mm và mất điểm dừng (mức D theo IKDC) (Bảng 3.7).
Sau mổ, dấu hiệu lỏng gối phục hồi rõ rệt. Kết quả khám dấu hiệu Lachman thời điểm 3 tháng không còn bệnh nhân nào lỏng gối mức C và D. Trong đó 34 bệnh nhân (chiếm 68%) có độ lỏng ra trước mức A theo IKDC (1-2mm so với bên lành), 16 bệnh nhân (chiếm 32%) có độ lỏng ra trước mức B theo IKDC (Bảng 3.12).
Vào thời điểm 6 tháng, một trường hợp có dấu hiệu lỏng gối 8 mm, tức mức C (IKDC). Vào thời điểm 12 tháng, không có thêm bệnh nhân nào lỏng gối mức C hay D. Tuy nhiên 42 bệnh nhân có độ vững gối A vào thời điểm 6 tháng (chiếm 84%), vào lúc 12 tháng chỉ còn 24 (48%) bệnh nhân giữ được mức này, 18 bệnh nhân chuyển sang mức B.
Kết quả dấu bán trật xoay cũng tương tự, sau 12 tháng chỉ có 1 trường hợp dương tính.
Tóm lại, sau 12 tháng có 98% bệnh nhân gối vững ( A và B), 2% bị lỏng gối mức độ C theo IKDC (6-10mm). Tuy nhiên trong nghiên cứu này, độ lỏng gối được đánh giá bằng khám lâm sàng, do đó kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm chủ quan của người khám. Tác giả Nguyễn Năng Giỏi (2006) [3] đo độ lỏng gối bằng máy đo KT 2000, hiện máy này chỉ có ở Hà nội. Tác giả Trương Trí Hữu (2008) [5] dùng X quang động, kéo mâm chày ra trước bằng lực kéo và đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu trên phim X quang. Chúng tôi chọn cách đánh giá độ lỏng gối bằng nghiệm pháp Lachman, kiểm tra mỗi khi bệnh nhân tái khám. Như vậy mặc dù không có giá trị khách quan như máy móc, chúng tôi lại có cơ hội khám nhiều lần, nhiều thời điểm và theo dõi tiến triển của độ vững gối qua nhiều giai đoạn khác nhau. Tác giả Matjaz Sajovic (2006) [71] đánh giá bằng hai cách, khám bằng tay và kiểm tra lại bằng máy KT 2000 thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai phương pháp (Bảng 4.1).
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác về độ vững khớp gối theo IKDC
|
Tác giả |
Tốt (IKDC A&B) |
Trung bình (IKDC C) |
Xấu (IKDC D) |
Phương pháp đánh giá |
|
T.C.Dũng (2011) |
98% | 2% | 0% | Nghiệm pháp Lachman |
|
T.T.Hữu (2008) |
89.4% | 10.6% | 0% | X quang động |
|
N.N.Giỏi (2006) |
94% | 2.6% | 3.4% | Máy KT 2000 |
|
Matjaz Sajovic (2006) |
96.4%
(IKDC A&B) |
3.6%
|
0%
|
Nghiệm pháp Lachman và Máy KT 2000 |
Đối với các bệnh nhân có độ di lệch ra trước của mâm chày 3-5mm so với bên chân lành (IKDC B), theo phân loại IKDC thì đây là mức gần bình thường. Chúng tôi thử so sánh chỉ số chức năng Lysholm giữa hai nhóm có độ vững gối A và B vào hai thời điểm 12 và 24 tháng. Kết quả trung bình điểm số Lysholm giữa hai nhóm có độ vững gối A và B (IKDC Lachman) vào tháng thứ 12 và 24 khác nhau, nhóm A có điểm số Lysholm trung bình lần lượt là 94.47 và 95.71, cao hơn nhóm B vào cả hai thời điểm 12 tháng và 24 tháng (93.11 và 92.88 điểm) (Bảng 3.23). Mặc dù vậy, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P=0.355 và p=0.068> 0.05, T Test).
Kết luận này cũng phù hợp với một số tác giả khác, mặc dù tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring có độ lỏng gối sau mổ cao hơn so với tái tạo bằng gân bánh chè, dự hậu lâu dài và chức năng hai nhóm như nhau [26].
Bàn luận về kết quả phục hồi tầm độ khớp:
Tầm độ khớp gối nằm trong 7 nhóm đánh giá của IKDC. Tầm độ khớp ảnh hưởng rất lớn đến chức năng khớp. Chúng tôi chọn cách đánh giá tầm độ khớp theo bảng IKDC. Tiêu chuẩn đánh giá như sau:
| Như bình thường (loại A) | mất duỗi <3 độ | mất gập 0-5 độ |
| Gần bình thường (loại B) | mất duỗi 3-5 độ | mất gập 6-15 độ |
| Bất thường (loại C) | mất duỗi 6-10 độ | mất gập 16-25 độ |
| Quá bất thường (loại D) | mất duỗi > 10 độ | mất gập >25 độ |
Vào thời điểm 3 tháng sau mổ, có hai bệnh nhân mất gấp trên 25 độ (loại D). Trong đó một trường hợp vừa mất gấp vừa mất duỗi (ROM: 110-15-0 độ) phải mổ lại giải phóng gối. Khi nội soi kiểm tra, chúng tôi thấy không có lỗi kỹ thuật nào, dây chằng chéo trước đúng vị trí và lành tốt. Nguyên do mất gập gối ở bệnh nhân này là do xơ dính trong khớp nhìn thấy rõ khi nội soi kiểm tra. Ngoài xơ dính hai cánh bánh chè làm gối không gập tối đa, bệnh nhân lại bị xơ dính trước dây chằng chéo trước (hội chứng nút xơ) làm gối không duỗi hết. Sau mổ cắt hết mô xơ dính, bệnh nhân được tập luyện tích cực và đã đạt tầm độ khớp loại B sau hai tháng. Trên bệnh nhân này, kinh nghiệm rút ra là mặc dù kỹ thuật mổ không sai sót, bệnh nhân tập luyện bình thường nhưng gối vẫn bị xơ dính. Có tác giả cũng lưu ý đến khả năng cơ địa xơ dính, tức là mô xơ tăng sinh quá mức trong khớp gây dính khớp, sự tăng sinh mô xơ này chỉ xảy ra sau chấn thương hoặc các can thiệp phẫu thuật vào khớp[51].
Sau phẫu thuật 6 tháng, chỉ còn một trường hợp mất gập gối 16 độ (loại C) và một trường hợp thiếu duỗi 6 độ (loại C). Còn lại 88% trường hợp đạt tầm độ gối bình thường (loại A); 10% đạt loại B. Trường hợp duỗi gối loại C không cải thiện vào tháng thứ 12, bệnh nhân này 52 tuổi, có dấu hiệu thoái hóa khớp sau mổ trên X quang. Vào thời điểm này, 98% trường hợp có tầm độ khớp bình thường và gần bình thường. Kết quả này tương đương với các tác giả khác. Matjaz Sajovic [71] báo cáo có 3/28 trường hợp (11%) mất 11 độ gập gối (loại B) và không có trường hợp nào hạn chế gập duỗi gối.
Sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước, tỉ lệ giảm tầm độ khớp gối gặp từ 5- 35% các trường hợp [51]. Theo Shelbourne [75], có nhiều lý do gây đơ gối sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước như:
- Phản ứng xơ dính khớp
- Kỹ thuật mổ sai
- Phẫu thuật quá sớm trong trường hợp gối đang sưng viêm.
- Chương trình tập sau mổ kém hoặc không đúng…
Vị trí cố định dây chằng chéo trước ở mâm chày ra trước quá và tái tạo trần khuyết lồi cầu không đủ có thể gây ra hội chứng va chạm ở khuyết lồi cầu làm gối không duỗi thẳng được (mất duỗi gối). Trong khi đó vị trí mảnh ghép ra trước quá ở lồi cầu làm mảnh ghép bị căng khi gấp gối làm gối không gấp được. Độ căng của mảnh ghép không thích hợp làm tăng lực ép lên mặt khớp khiến khó giữ khớp ở vị trí cuối cùng của vận động gấp- duỗi. Mài khuyết lồi cầu không kỹ hoặc cắt lọc mỏm cụt dây chằng ở mâm chày còn quá nhiều tạo điều kiện hình thành một nốt sẹo xơ hóa gọi là ‘nốt xơ’, gây tình trạng va chạm ở phía trước gối. Triệu chứng là đau trước gối, mất duỗi gối và có thể có tiếng kêu và đau nhói khi cố gắng duỗi khớp.
Tái tạo dây chằng chéo trước nên trì hoãn đến khi gối giảm sưng, viêm và bệnh nhân đã đạt tầm độ khớp và phục hồi hoạt động cơ tứ đầu đùi bình thường. Để đạt được mục đích này, nên cho bệnh nhân tập ngay sau chấn thương. Giảm sưng đau bằng liệu pháp lạnh, băng ép và kê cao chân và thuốc chống viêm làm giảm phản xạ ức chế của cơ tứ đầu. Tập mạnh cơ tứ đầu, tập phản xạ tự thân, tập dáng đi và tầm độ khớp trước mổ giúp tránh biến chứng đơ gối sau mổ. Không có một thời điểm cụ thể nào để bắt đầu phẫu thuật sau chấn thương được chỉ định để tránh xơ dính khớp sau mổ. Tình trạng của khớp gối trên từng bệnh nhân là quan trọng nhất, phẫu thuật trước khi khớp phục hồi tầm độ gấp duỗi và ‘nguội’ đi làm tăng nguy cơ dính khớp sau mổ [68].
Chúng tôi thấy để tránh biến chứng hạn chế tầm độ duỗi gối, điều quan trọng là phải đạt được độ duỗi gối tối đa ngay trong mổ và tập duỗi gối sớm ngay sau mổ. Cuối cùng, phòng ngừa vẫn là biện pháp đầu tiên và hiệu quả nhất để tránh đơ gối sau mổ bằng cách kiểm soát sưng đau, tập sớm cơ tứ đầu đùi, cho chống chân sớm, di động xương bánh chè…và tập tầm độ khớp đúng theo giai đoạn.
Bài viết liên quan
