Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng
BÁO CÁO DCCT 2 BÓ 3 ALL INSIDE
Phẫu thuật nối trực tiếp dây chằng chéo trước bị đứt hiện nay không được khuyến cáo vì dây chằng chéo trước nằm trong hoạt dịch nên khả năng lành thấp, ngoại trừ trường hợp bong rứt điểm bám dây chằng có mảnh xương đi kèm.
Tái tạo dây chằng chéo trước ngoài khớp trước đây đưa ra bởi một số tác giả hiện nay không còn thực hiện vì mặc dù giảm được di lệch xoay nhưng không ngăn được di lệch trước sau của mâm chày. Do đó, tái tạo dây chằng chéo trước trong khớp, đặc biệt qua nội soi là phẫu thuật tiêu chuẩn hiện tại trên thế giới. Những tranh luận hiện nay về tái tạo dây chằng chéo trước bao gồm các vấn đề sau:
1.4.1. Lựa chọn mảnh ghép:
a. Mảnh ghép tự thân:
– Gân bánh chè với hai mảnh xương hai đầu hiện vẫn được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ trong tái tạo dây chằng chéo trước vì kết quả cho thấy phục hồi trở lại thể thao với mức vận động như trước mổ cao [88]. Tuy nhiên tỉ lệ đau trước gối sau mổ cao (10-40%) là bất lợi chính khiến nhiều phẫu thuật viên và bệnh nhân không lựa chọn phương pháp này. Shaieb cho thấy 42% bệnh nhân tái tạo bằng gân bánh chè đau trước gối 2 năm sau mổ, so với 20% nhóm dùng gân hamstring [73]. Pinczewski theo dõi sau 5 năm cho thấy rằng 18% bệnh nhân với mảnh ghép gân bánh chè có bằng chứng thoái hóa khớp trên X quang so với 4% nhóm mảnh ghép gân hamstring [21].
– Gân chân ngỗng gần đây được lựa chọn vì khắc phục được các nhược điểm đau trước gối của gân bánh chè, ngoài ra còn có nhiều ưu điểm:
+ Phục hồi nhanh hơn do ít biến chứng tại nơi lấy gân
+ Độ chắc của mảnh ghép rất cao. Trên thực nghiệm, gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải có độ chịu lực tối đa và độ cứng chắc cao hơn nhiều so với gân bánh chè và dây chằng chéo trước tự nhiên [27]:
Độ chịu lực tối đa của các loại mảnh ghép (lực tác động để làm đứt mảnh ghép) so với dây chằng chéo trước khớp gối:
– Dây chằng chéo trước: 2160 N
– Gân bánh chè: 2376 N
– Gân bán gân đơn: 1216 N
– Gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải: 4108 N
Độ cứng chắc (lực tác động để gân bị kéo dài mỗi mm):
– Dây chằng chéo trước: 242 N/mm
– Gân bánh chè: 620 N/mm
– Gân chân ngỗng chập đôi thành bốn dải: 861 N/mm
Mặc dù có tác giả cho rằng có hiện tượng mảnh ghép sau tái tạo bị kéo dãn, kết quả chung cuộc về phục hồi chức năng tương đương với mảnh ghép gân bánh chè. Freedman tiến hành phân tích đa trung tâm trên 34 báo cáo so sánh kết quả của mảnh ghép gân bánh chè so với gân cơ chân ngỗng, kết quả cho thấy 79% bệnh nhân với mảnh ghép gân bánh chè có độ di lệch mâm chày nhỏ hơn 3mm, đối với bệnh nhân sử dụng gân chân ngỗng là 74% [26].
Mặc dù có nhiều ưu điểm, các nghiên cứu gần đây cho thấy việc lấy đi hai gân (cơ bán gân và cơ thon) cũng có ảnh hưởng lên chức năng của gối mặc dù có hiện tượng tái tạo lại một phần gân theo các sớ cơ còn sót lại. Glenn N. Williams khảo sát về mô học trên tám trường hợp cho thấy có sự thay đổi về hình thái học phần còn lại của gân và cơ chân ngỗng còn sau khi lấy mảnh ghép. Phần cơ bán gân và cơ thon có sự giảm đáng kể cả về thể tích, tiết diện và chiều dài; trong khi có sự tái tạo lại một phần gân hai cơ này sau khi bị lấy đi bằng dụng cụ tuốt gân. Khảo sát còn cho thấy sự tăng về hình thái của cơ nhị đầu và cơ bán màng dường như để bù trừ cho hai gân bị lấy đi [29].
b. Mảnh ghép đồng loại : hiện nay rất phổ biến trên thế giới vì nhiều lợi thế
+ Không phải hy sinh bất kỳ gân nào trên cơ thể mà có thể để lại biến chứng hay làm suy yếu chức năng
+ Có rất nhiều lựa chọn về loại, kích thước (độ lớn, độ dài…) kỹ thuật cố định vào xương…Các mảnh ghép đồng loại thường dùng là: gân bánh chè, gân gót, chày sau, chày trước, mác dài, hamstring…
+ Thời gian phẫu thuật ngắn, tập phục hồi sớm do ít đau.
+ Kết quả tương đương mảnh ghép tự thân.
Do đó, gân ghép đồng loại này đặc biệt được ưa chuộng với các vận động viên chuyên nghiệp cần thời gian phục hồi sớm và không bị ảnh hưởng chức năng do việc lấy gân. Mảnh ghép đồng loại cũng là chọn lựa tốt nhất trong các trường hợp phẫu thuật lại, khi mà các gân tự thân đã bị sử dụng lần trước và đường hầm bị rộng ra cần có mảnh ghép có độ lớn tương đương. Các trường hợp cần tái tạo cùng lúc nhiều dây chằng thì mảnh ghép đồng loại cho thấy có lợi thế rõ rệt.
Mảnh ghép đồng loại hiện có một số nhược điểm sau:
+ Khả năng lây nhiễm các siêu vi (HIV, HBV…) do tiệt trùng không bảo đảm. Hiện nay kỹ thuật diệt trùng và bảo quản ngày càng hoàn thiện làm độ an toàn của mảnh ghép cao hơn.
+ Các đáp ứng miễn dịch và sự chậm tưới máu và tái cấu trúc mảnh ghép có thể xảy ra ảnh hưởng đến dự hậu về lâu dài.
+ Chi phí mảnh ghép. Đối với các nước đang phát triển thì chi phí vài ngàn USD cũng rất đáng phải cân nhắc [77].
c. Mảnh ghép nhân tạo:
Mảnh ghép nhân tạo bằng sợi Polyester, Gortex… cũng đã được sử dụng. Tuy nhiên hiện nay không được chấp nhận vì tỉ lệ thất bại do mảnh ghép và các biến chứng như tràn dịch vô trùng khớp khá cao (40-78%).
Nói tóm lại, lựa chọn mảnh ghép tùy thuộc vào yêu cầu và đặc điểm của từng bệnh nhân, thói quen của phẫu thuật viên chứ không có mảnh ghép nào là lý tưởng cho mọi đối tượng.
1.4.2 Vị trí đường hầm để đặt mảnh ghép:
Hiện nay đa số tác giả thống nhất về vị trí khoan đường hầm để đặt của mảnh ghép ở lồi cầu và mâm chày [27], [62].
+ Ở mâm chày, tâm của đường hầm được xác định nằm chính giữa 3 điểm mốc (Hình 1.11):
– Chân của gai chày trong
– Bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài
– Cách dây chằng chéo sau 7mm
+ Ở lồi cầu: tâm điểm của đường hầm nằm ở mặt trong lồi cầu ngoài, cách điểm cao nhất của rãnh khuyết lồi cầu 1-2 giờ (theo cách phân chia mặt đồng hồ), cách bờ sau cùng 6-7 mm. Có nghĩa điểm này ở vị trí 11 đến 10 giờ ở gối phải hay vị trí 13 đến 14 ở gối trái. Sau khi khoan đường hầm, bờ sau của nó cách bờ sau cùng của lồi cầu ngoài 1-2mm (Hình 1.12).
+ Tuy nhiên, trường hợp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó thì vị trí hai đường hầm lồi cầu ở 11 giờ ở gối phải và 13 giờ ở gối trái cho bó trước trong, 9 giờ ở gối phải và 15 giờ ở gối trái cho bó sau ngoài. Vị trí ở mâm chày tương ứng với chân của hai bó, chân bó trước trong nằm phía trước, chân bó sau ngoài ở sau, hơi lệch về phía gai chày trong [27].
1.4.3 Cố định mảnh ghép
Những tiến bộ về tái tạo dây chằng chéo trước song hành với việc tìm ra các vật liệu và cách thức cố định mảnh ghép vào xương ở lồi cầu và mâm chày. Cố định mảnh ghép khác nhau chủ yếu ở lồi cầu, ở mâm chày đa số dùng vít chèn có hoặc không kèm tăng cường thêm bên ngoài bằng Agraff hoặc cọc vít.
Có thể chia các cách cố định ở lồi cầu như sau:
(1) Vít chèn (cố định trong khớp): vít chèn Titanium, vít sinh học…
(2) Cố định ở vỏ xương : Vít AO, Agraff…
(3) Nút treo (ngoài khớp): Endobutton, RetroButton, XO Button…
(4) Chốt ngang (cố định gần khớp): Cross- pins, Tranfix, RigidFix …
(1) Vít chèn có các đặc điểm (Hình 1.13):
– Không cần phải mổ thêm đường mổ, bắt vít hoàn toàn qua nội soi
– Nguyên tắc ép trực tiếp: mau lành do có sự nén gân vào xương.
– Cố định gần sát mặt khớp nên tránh được các hiệu ứng như lắc lư, rộng đường hầm.
– Áp dụng cho mọi loại mảnh ghép gân hoặc gân- xương.
– Nhược điểm: dễ cắt đứt gân, đặc biệt vít Titanium. Khi bắt vít phải giữ mảnh ghép không lệch quá 15 độ so với hướng vít.
(2) Cố định ở vỏ xương : hiện nay ít dùng vì phải rạch da bộc lộ rộng, mức độ vững chắc không cao và vấn đề tháo vít.
(3) Nút treo: (Hình 1.14)
– Treo vào vỏ xương nhờ các vòng treo gân
– Độ vững chắc cao vì tựa vào vỏ xương cứng.
– Kỹ thuật làm đơn giản, rút ngắn thời gian phẫu thuật
– Giải pháp để tránh bể vách xương của đường hầm mới trong các trường hợp mổ lại.
– Nhược điểm: do khoảng cách từ nơi cố định vào khớp lớn nên có thể có hiện tượng “rung” mảnh ghép hoặc ‘lắc lư’ do hiệu ứng ‘cần gạt nước’ làm rộng đường hầm. Ngoài ra, một số tác giả giả thiết mảnh ghép bị ‘ngâm’ trong hoạt dịch nên lâu liền vào thành đường hầm. Tuy nhiên, nhiều báo cáo đều cho thấy về lâu dài, tỉ lệ thành công cao và tỉ lệ rộng đường hầm không đáng kể [39].
(4) Chốt ngang:
– Độ vững chắc rất cao
– Cố định gần khớp hơn nên trên lý thuyết giảm được các hiệu ứng ‘rung’ hoặc ‘lắc lư’ mảnh ghép.
– Kỹ thuật phức tạp hơn.
Sau đây là so sánh độ vững giữa các phương tiện cố định mảnh ghép [19]:
Bảng 1.4: So sánh độ vững các loại cố định mảnh ghép
So với dây chằng chéo trước tự nhiên, vít chèn có có độ chịu lực tối đa kém hơn, trung bình là 407.2 N so với 1025.5 của dây chằng chéo trước, cộng với mức độ kéo trượt của mảnh ghép sau khi cố định bằng vít chèn cũng lớn hơn, trung bình 11.8 mm so với 1.5 mm của dây chằng chéo trước.
Trong khi đó, với các loại cố định ngoài khớp như nút treo (EndoButton, Swing Bridge) có khả năng chịu lực cao hơn hẳn và mức độ kéo trượt của mảnh ghép cũng giảm hẳn. Đặc biệt loại cố định bằng chốt ngang (Transfix, Bio- Transfix), độ chịu lực cao hơn cả dây chằng chéo trước tự nhiên (1491.6 N) và mức độ trượt của mảnh ghép chỉ còn 2.62mm so với 11.8 mm của vít chèn.
1.4.4 Kỹ thuật hai bó [27], [86]:
Theo quan điểm của một số tác giả (Steven B. Cohen, James Starman, Freddie H. Fu…), kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó đơn như hiện nay chỉ tái lập được bó trước trong (AM) của dây chằng chéo trước. Do cấu trúc và chức năng hai bó riêng biệt phức tạp của dây chằng chéo trước nên mảnh ghép đơn không phục hồi được đầy đủ chức năng của nó, cũng vì vậy kết quả thành công trước đây cũng không cao, từ 75- 95%.
Các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân bánh chè hay gân chân ngỗng phục hồi được độ di lệch trước- sau của mâm chày nhưng không ngăn được di lệch xoay hay vẹo ngoài. Gần đây, cố gắng đặt mảnh ghép ở vị trí 10 giờ (gối phải) trên lồi cầu thay vì ở vị trí 11giờ làm dây chằng chéo trước được tái tạo có hướng nằm ngang hơn nên có tác dụng chống di lệch xoay, nhưng cũng không phục hồi được hoàn toàn động học của gối. Vì vậy các tác giả này đề xướng cách tái tạo dây chằng chéo trước bằng hai bó riêng biệt theo đúng vị trí giải phẫu nguyên thủy của dây chằng sử dụng mảnh ghép gân bán gân và gân cơ thon hoặc gân cơ chày trước.
Hiện tại chưa có báo cáo về kết quả lâu dài, nhưng có nhiều nghiên cứu tiền cứu trên thế giới về kết quả ngắn của kỹ thuật này. Tác giả Fredi Fu báo cáo kết quả sau hai năm tái tạo dây chằng chéo trước bằng hai bó sử dụng gân chân ngỗng và cho thấy phục hồi độ di lệch trước sau tốt hơn kỹ thuật một bó [27].
Trong báo cáo loạt 57 ca của Yasuda, theo dõi 24-36 tháng, kết quả phục hồi độ di lệch trước- sau, đo bằng máy KT 1000 và di lệch xoay, đo bằng thử nghiệm bán trật xoay đều rất tốt và là một kỹ thuật an toàn [86]. Nghiên cứu cơ sinh học dưới sự hỗ trợ của máy, Bell kết luận không tăng nguy cơ vỡ lồi cầu ngoài và rộng đường hầm, cũng như hạn chế ROM của gối trong kỹ thuật hai bó.
Bài viết liên quan
