Phương pháp nghiên cứu dây chằng chéo trước (P2)

2.2.3. Phương pháp thực hiện dây chằng chéo trước:

2.2.3.1. Chỉ định phẫu thuật:

Tiêu chuẩn lâm sàng: Lỏng gối ra trước, nghiệm pháp Lachman hoặc ngăn kéo trước dương tính hoặc cả hai. (nghiệm pháp xoay- trượt có thể dương tính hoặc âm tính).

Tiêu chuẩn cận lâm sàng: MRI: tổn thương dây chằng chéo trước một phần hoặc hoàn toàn.

Chỉ định phẫu thuật còn dựa trên dấu hiệu bệnh nhân mất cơ năng nhiều chẳng hạn giảm khả năng chạy, nhảy, chơi thể thao…trường hợp lâm sàng và MRI có tổn thương rõ dây chằng chéo trước nhưng cơ năng bệnh nhân ít bị ảnh hưởng thì tùy thuộc vào quyết định của người bệnh và đánh giá của người bác sĩ sau mổ khả năng phục hồi tốt hơn hay không. Trước khi quyết định phẫu thuật,cần nắm rõ các vấn đề liên quan tới từng cá nhân:

Mức vận động trước đây ( thể thao chuyên nghiệp, không chuyên ? )
Mong muốn của bệnh nhân ( trở lại chơi thể thao ? )
Các tổn thương đi kèm
Cơ địa dãn dây chằng chéo bẩm sinh
Kỳ vọng của bệnh nhân với cuộc mổ

2.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật:

Chúng tôi tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi, kỹ thuật dùng gân chân ngỗng cùng bên làm mảnh ghép, cố định bằng phương pháp treo gân.

Phẫu thuật gồm 7 bước sau:

Khám bệnh nhân sau khi đã gây tê
Lấy gân và chuẩn bị gân
Thám sát các tổn thương. Cắt tạo hình hoặc khâu sụn chêm
Làm sạch chân dây chằng và mài rộng khuyết lồi cầu
Khoan đường hầm mâm chày và đường hầm lồi cầu
Cố định mảnh ghép
Làm sạch khớp, kiểm tra dây chằng

Mô tả chi tiết:

1. Khám bệnh nhân sau khi đã gây tê: Thực hiện lại các nghiệm pháp dây chằng Lachman, ngăn kéo trước, xoay- trượt, vẹo trong vẹo ngoài.

2. Lấy gân và chuẩn bị gân:

Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi thành bốn dải. Kỹ thuật lấy gân như sau:
Gối để chùng ở tư thế gập 30 độ. Rạch da dọc 3 đến 4 cm phía trước trong mâm chày, cách lồi củ trước xương chày 1,5cm vào trong, bắt đầu khoảng đỉnh lồi củ chày đi xuống dưới.
Bộc lộ lớp đầu tiên gồm cân cơ thợ may và cân sâu, xẻ chữ T cân cơ này để bộc lộ lớp thứ hai là gân cơ thon và bán gân.
Cắt nơi bám tận của hai gân cơ thon và bán gân. Bóc tách rời từng gân riêng rẽ. Bóc tách lên trên qua khỏi mạc giữ gân ở ngang lồi cầu trong cho đến khi gân di động lên xuống dễ dàng, kiểm tra lại bằng ngón tay để xác định gân không còn dính vào mô chung quanh dọc đường đi. Riêng gân cơ bán gân có một hoặc đôi khi hai dải bám vào cơ bụng chân trong rất chắc, bộc lộ rõ và cắt dải bám này cho đến khi gân di động lên xuống hoàn toàn.
Dùng chỉ Vicryl số 0 vòng qua mỗi gân tạo một thòng lọng để giữ đầu gân tự do đã cắt rời.
Dùng cây tuốt gân luồn từ đầu dưới đã cắt rời, đẩy lên phía nguyên ủy phía trên song song với hướng đi của gân, bằng cách nhắm hướng ụ ngồi đồng thời nhìn và sờ dưới da để cảm nhận đầu của dụng cụ lấy gân. Dùng hai lực đối ngược của cây lấy gân và lực kéo của đầu gân tự do để tuốt và cắt gân khi cây lấy gân vào sâu đủ chiều dài (khoảng 25cm trở lên).
Chuẩn bị mảnh ghép: làm sạch gân bằng cách cạo bỏ phần cơ dính gân bằng muỗng nạo, cắt hai gân dài bằng nhau, trung bình 18 đến 22cm. Khâu bện hai đầu gân theo kiểu vắt hai mép gân hoặc kiểu Krackov ít nhất 3-4 cm, sao cho khi chập đôi, phần gân sẽ nằm trong đường hầm mâm chày đều được bện chỉ.
Chập đôi hai gân để được mảnh gân ghép có 4 dải. Đo kích thước của mảnh ghép trên thước và bảng có sẵn. Đầu mảnh gân ghép phía lồi cầu xương đùi sẽ được nối với vòng treo gân tương ứng với kích cỡ và độ dài đường hầm lồi cầu.

3. Thám sát các tổn thương, cắt tạo hình hoặc khâu sụn chêm:

Vào khớp, nội soi lần lượt các khoang của khớp gối, kiểm tra chẩn đoán xác định những thương tổn phối hợp như sụn chêm, sụn khớp, hoạt mạc viêm…

Nếu có rách sụn chêm, tiến hành đánh giá độ phức tạp và độ vững của sụn chêm rách. Nếu không có chỉ định khâu, cắt phần sụn chêm rách bằng các dụng cụ như kềm cắt sụn chêm, lưỡi cắt, tạo hình lại dụng cụ cắt đốt bằng sóng radio cao tần.

4. Làm sạch chân dây chằng và mài rộng khuyết lồi cầu:

Làm sạch nơi bám dây chằng chéo trước ở mâm chày và lồi cầu đùi, để thấy rõ các mốc giải phẫu. Lưu ý phải bộc lộ cho đến bờ sau cũng như điểm cao nhất của khuyết lồi cầu để tránh lầm với bờ giả ở phía trước làm cho đường hầm ra trước. Ở mâm chày không cần làm quá sạch mà nên chừa lại một ít mô.

Nếu thấy khe liên lồi cầu xương đùi hẹp hoặc hình chữ V thì nên dùng muỗng nạo hoặc lưỡi mài khớp mở rộng khuyết lồi cầu cho đến khi có hình chữ O.

5. Khoan đường hầm mâm chày và đường hầm lồi cầu:

Xác định vị trí điểm đặt ở mâm chày. Đặt dụng cụ định vị đường hầm mâm chày. Khung định vị được đặt nghiêng so với mặt phẳng đứng dọc 150 đến 200. Độ nghiêng của đường hầm mâm chày so với mặt phẳng ngang là 450 – 550,. Khoan dẫn đường bằng kim Kirschner, khoan đường hầm với đường kính 7 – 8 – 9 mm, bằng đường kính của mảnh ghép, đo lại độ dài của đường hầm mâm chày.

Đặt định vị lồi cầu 6-7 mm từ đường hầm mâm chày, khoan dẫn đường bằng kim Kirschner, đo độ dài của xương. Khoan đường hầm với đường kính bằng đường kính của mảnh ghép từ đường hầm mâm chày. Độ dài đường hầm xương đùi từ 3,5 cm đến 4 cm, tối thiểu là 3 cm.

Trường hợp dùng chốt ngang, đặt khung chữ U, quay ống ngang của khung thẳng góc với xương đùi ở lồi cầu ngoài, định vị điểm khoan, khoan đường hầm ngang từ ngoài vào trong. Trong trường hợp dùng dụng cụ treo gân, khoan rộng thêm vỏ xương bằng mũi khoan có độ lớn tương ứng với kích thước của dụng cụ (3-5 mm)

Kiểm tra, làm sạch mô mềm và xương vụn trong các đường hầm, mài nhẵn miệng đường hầm bằng dụng cụ mài xương.

6. Cố định mảnh ghép:

Cố định đầu trên: luồn mảnh ghép vào khớp từ đường hầm mâm chày lên. Cố định đầu trên bằng chốt ngang hoặc nút treo XO. Gập duỗi gối 40-50 lần trong khi vẫn kéo căng mảnh ghép.

Cố định đầu dưới: giữ gối ở tư thế gấp 200 đến 300, kéo căng hai dải của mảnh ghép với một lực khoảng 50- 80N theo hai hướng hợp với nhau một góc khoảng 200 trong vòng 2 đến 3 phút, sau đó bắt vít chèn giữa hai bó gân này để cố định mảnh ghép ở đường hầm xương chày.

7. Làm sạch khớp, kiểm tra dây chằng:

Nội soi kiểm tra mảnh ghép dây chằng chéo trước vừa hoàn thành, vị trí, độ căng, mảnh ghép có bị cấn vào trần khuyết lồi cầu hay vào dây chằng chéo sau không? Mảnh ghép tốt khi không bị chùng, gối duỗi được tối đa, gập gối 90 độ dễ dàng và mảnh ghép không quá căng.

Thử lại nghiệm pháp ngăn kéo trước, nghiệm pháp Lachman.

Rửa khớp. Đặt dẫn lưu. Đóng da, băng ép vừa đủ chặt, cố định đùi cẳng chân bằng nẹp Zimmer.

2.2.3.3. Phương pháp theo dõi và tập phục hồi chức năng sau mổ:

Bệnh nhân được tái khám mỗi tuần một lần trong tháng đầu, mỗi hai tuần trong tháng thứ 2 và mỗi ba tuần vào tháng thứ 3. Chụp X quang ngay sau mổ, sau 1 tháng và sau đó vào tháng thứ 3, thứ 6, sau 1 năm và 2 năm.

Tất cả bệnh nhân đều tập theo cùng một giáo án được phát trước khi phẫu thuật. Người bệnh có thể tự tập tại nhà và đánh giá khi tái khám, hoặc tập tại phòng tập vật lý trị liệu mỗi ngày cho đến khi có khả năng tự tập được.

Phương pháp tập áp dụng chủ yếu theo Textbook of Orthopaedic Rehabilitation (2007) của Hội Chấn thương Chỉnh hình Hoa Kỳ với 5 giai đoạn từ ngay sau mổ tới lúc phục hồi hoàn toàn vận động [74]. Tóm tắt như sau:

Giai đoạn I: 1-2 tuần sau mổ là giai đoạn bảo vệ mảnh ghép. Mục tiêu: bảo vệ mảnh ghép, chống sưng nề, chống đau, phục hồi một phần tầm vận động (ROM), chống teo cơ
Giai đoạn II (2-4 tuần sau mổ): giai đoạn tập sớm. Mục tiêu: ROM gần tối đa, đi đứng với nẹp không khập khiễng, tăng sức mạnh cơ, thăng bằng, tiếp tục bảo vệ mảnh ghép
Giai đoạn II (5-12 tuần sau mổ): giai đoạn vận động có kiểm soát. Mục tiêu: phục hồi sức mạnh cơ, phục hồi các phản xạ tự thân. Chú ý tránh tạo lực quá căng lên mảnh ghép.
Giai đoạn IV (tháng thứ 4 trở đi): giai đoạn phục hồi. Mục tiêu tăng sức bền cơ bắp, phục hồi khả năng kiểm soát và phối hợp các cơ, bước đầu tập các kỹ năng chạy nhảy.
Giai đoạn V (thường từ tháng thứ 7 đến 1 năm): giai đoạn trở lại thể thao. Tiêu chuẩn: đạt tầm độ khớp hoàn toàn, sức cơ tứ đầu trên 80%, cơ hamstring ít nhất 100%, không đau, các nghiệm pháp chức năng trên 85% so với chân lành. (Xem chi tiết phần phụ lục 6).

Đăng Ký Kênh Youtube Để Theo Dõi Video Chia Sẽ BS. Dũng